Plamy na skórze w kolorze kawy z mlekiem i nieestetyczne guzy mogą być pierwszymi objawami neurofibromatozy typu 1 (NF1). Jednym z jej ważniejszych powikłań są nerwiakowłókniaki splotowate: guzy, które prowadzą do wielu komplikacji zdrowotnych. Zwykle nie można ich usunąć operacyjnie, ale dzięki nowoczesnym terapiom celowanym da się zahamować ich wzrost.
Dr n. med. Marek Karwacki
Specjalista II st. w zakresie pediatrii, hematologii i onkologii dziecięcej z doktoratem w zakresie genetyki klinicznej. Od ponad 40 lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem dzieci z rzadkimi chorobami hematologicznymi oraz nowotworami wieku rozwojowego, a także opieką nad pacjentami z neurofibromatozami i pochodnymi RASopatiami. Adiunkt Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynator Centrum Koordynowanej Opieki Medycznej.
Czym jest NF1?
To rzadka choroba genetyczna należąca do grupy chorób pierwotnie nowotworowych, spowodowana patogennym wariantem genu NF1. Występuje z częstością około 1 na 2,5 tys. urodzeń, choć rzeczywista liczba chorych może być większa – w Polsce żyje 16–20 tys. pacjentów z NF1.
Chorobę dziedziczy się autosomalnie dominująco, co oznacza, że do jej rozwoju wystarczy jedna zmieniona kopia genu. Około połowa przypadków to mutacje de novo, czyli powstające spontanicznie.
NF1 ma bardzo zróżnicowany i nieprzewidywalny przebieg – nawet w obrębie jednej rodziny objawy mogą być zupełnie różne.
U blisko połowy dorosłych pacjentów NF1 wiąże się wyłącznie z występowaniem zmian skórnych, czasami odpowiedzialnych za znaczne pogorszenie wyglądu. Mimo że nie stwarzają realnego zagrożenia zdrowotnego, często stanowią ogromne obciążenie psychiczne i są powodem ostracyzmu społecznego. Za to u pozostałych przebieg jest NF1 jest nieprzewidywalny, powikłany wielochorobowością.
Jakie są objawy NF1 u dzieci i u dorosłych?
Podstawowym objawem klinicznym są plamki w kolorze kawy z mlekiem. Do 5.-10. r.ż. mogą stanowić jedyny objaw NF1, a pediatrom sprawiają istotne trudności diagnostyczne. Gdy występują u dziecka bez rodzinnej historii NF1, to plamy takie mogą już znamionować tę chorobę (tzw. mutacja de novo), ale wymagają różnicowania pomiędzy ok. 120 innymi schorzeniami uwarunkowanymi genetycznie. Znamienne, że o NF1 świadczy niemal na pewno obecność przynajmniej 6 plam u dzieci do 2. r.ż. lub więcej niż 10 u dzieci powyżej 3. r.ż.
We wczesnym dzieciństwie, zanim pojawią się skórne nerwiakowłókniaki, mogą ujawniać się glejaki nerwu wzrokowego, które zwykle po okresie dzieciństwa przestają rosnąć, a czasem nawet się zmniejszają.
Najczęściej pomiędzy 6. a 10. r.ż. zaczynają pojawiać się nerwiakowłókniaki skórne oraz nerwiakowłókniaki splotowate, bardziej złożone guzy policykliczne deformujące ciało oraz m.in. trudności w nauce czy problemy hormonalne, takie jak zaburzenia dojrzewania czy wzrastania (karłowatość). U dzieci występują również zmiany kostne oraz dysplazje kości podudzia. U starszych dzieci, zwłaszcza w okresie dojrzewania, mogą pojawić się postępujące i poważne skrzywienia kręgosłupa.
U dorosłych pacjentów z NF1 ryzyko stanowią złośliwe nowotwory, zwłaszcza rak piersi u młodych kobiet oraz transformacja złośliwa nerwiakowłókniaków splotowatych w agresywne guzy nerwów obwodowych (MPNST).
Kolejnym dużym zagrożeniem życia dorosłych pacjentów są tętniaki różnych naczyń.Bywa np., że pod objawami migrenowego bólu głowy kryją się objawy powodowane rosnącym tętniakiem, zagrażającym pęknięciem i krwotokiem niszczącym ważne struktury mózgowia.
Czym są nerwiakowłókniaki splotowate (PN)? Czy są groźne dla zdrowia?
PN to łagodne guzy nowotworowe wywodzące się z komórek tworzących osłonki („izolację”) nerwów obwodowych. U dzieci rosną relatywnie szybko (niezależnie od wzrastania organizmu), u starszych pacjentów już znacznie wolniej.
Objawy zależą od miejsca, w którym guz się znajduje. PN strukturą przypomina kiść winogrona, ponieważ składa się z wielu połączonych ze sobą zmian rozwijających się na przebiegu ważnych funkcjonalnie, dużych nerwów lub splotów nerwowych. Może to wpływać na funkcje ruchowe, czuciowe i zaburzenia związane z układem autonomicznym, prowadząc do trudnego w leczeniu bólu o charakterze neurogennym, ograniczenia ruchomości, zaburzeń czucia i dysfiguracji (deformacji wyglądu).
U kilku procent dzieci z NF1 PN mają charakter wrodzony. Ponad 30 proc. guzów występuje w obrębie twarzoczaszki. PN ujawniają się w każdym wieku, choć najczęściej u dzieci w wieku szkolnym i młodzieży.
Co ważne, PN nie są zależne od działania hormonów płciowych, w przeciwieństwie do nerwiakowłókniaków skórnych.
Stwierdzenie PN u pacjenta, niezależnie od wieku, nie zawsze oznacza konieczność natychmiastowego działania. Taki pacjent wymaga długofalowej kontroli, a decyzje dotyczące postępowania zależą od tempa wzrostu guza, jego wpływu na okoliczne struktury, występowania objawów klinicznych oraz cech sugerujących złośliwą transformację.
Jak diagnozuje się PN?
Podstawą jest rozpoznanie NF1 i regularna obserwacja. Jeśli w badaniu fizykalnym nie stwierdzamy guzów, to wykonujemy obrazowe badania przesiewowe, w których możemy przypadkowo wykryć PN, np. w rezonansie głowy, który robimy w celu wykluczenia glejaka nerwu wzrokowego.
Ponieważ NF1 jest chorobą wieloukładową, znaczenie ma całościowe podejście do pacjenta.
Jakie są możliwości leczenia PN?
Najważniejsze jest szybkie rozpoznanie i świadome prowadzenie pacjenta.
PN to w ogromnej większości guzy pierwotnie nieoperacyjne z uwagi na to, że przerastają nerw lub splot, w którym powstają. Ich wycięcie groziłoby odnerwieniem ważnych okolic ciała ze wszystkimi powikłaniami. Są także silnie ukrwione, co znacząco komplikuje zabieg. Obecnie są dostępne terapie celowane, które dokonały prawdziwego przełomu w opiece nad takimi chorymi. Mogą zahamować wzrost guza lub prowadzić do jego zmniejszenia, choć nawet stabilizacja PN jest bardzo korzystnym efektem klinicznym. U chorych dochodzi do znaczącej poprawy funkcjonowania, ustąpienia bólu i odzyskania sprawności.
Gdzie należy szukać specjalistycznej opieki i jak pacjentów może wesprzeć lekarz POZ?
Najważniejsze jest, aby pacjent trafił do ośrodka mającego doświadczenie w prowadzeniu osób z NF1. Niedawno zakończyliśmy pięcioletni pilotaż programu opieki koordynowanej, ale obecnie dobiegają końca prace nad stałym wprowadzeniem do systemu opieki zdrowotnej CKOM, czyli Centrów Koordynowanej Opieki Medycznej nad neurofibromatozami w pediatrii, a u dorosłych – AOK, czyli Ambulatoryjnej Opieki Koordynowanej dla chorych z NF1. Chodzi o zapewnienie regularnych kontroli i wielospecjalistycznego nadzoru medycznego, szybkiego i przedobjawowego wykrywania powikłań u chorych oraz stałego dostępu do ekspertów zajmujących się tą chorobą.
Lekarz medycyny rodzinnej może jako pierwszy zauważyć objawy sugerujące NF1 i skierować pacjenta do dalszej diagnostyki. Diagnostyką, obserwacją i leczeniem powikłań NF1 u dzieci zajmuje się już CKOM. U dorosłych to lekarz POZ i specjalista AOS (ambulatoryjnej opieki specjalistycznej) zapewniają podstawą opiekę, ale w ścisłej współpracy z AOK. Trudne powikłania NF1, wymagające specjalistycznej opieki odrębnej od typowej, stanowią wskazanie do stałej opieki AOK.
